Q27. COVID-19治療における抗凝固薬使用についての指針を教えてください。重症度によって、その内容は変わるでしょうか。また、NOACやリコモジュリンの使用についても教えてください。

治療 2021年06月13日

回答

新型コロナウイルス感染症（COVID 19 ）における静脈血栓塞栓症予防の診療指針（2021年4月5日版（ Version 2 .0）日本静脈学会　肺塞栓症研究会　日本血管外科学会　日本脈管学会）では、

「軽症」「中等症Ⅰ（息切れ、肺炎所見）」では不要
「中等症Ⅱ（酸素投与が必要）」では、予防用量である低用量未分画ヘパリン（10,000単位/日あるいは200単位/kg/日の持続点滴）を考慮、特にDダイマー高値例（正常上限の3～4倍以上）は高リスク
「重症（ICU管理あるいは人工呼吸器）」では、予防容量未分画ヘパリンの投与

が推奨されている。予防量投与ではAPTT測定による用量調節を必要としない。APTTを正常の2～3倍に延長させる必要はないが、過剰延長や血小板減少には注意する。投与期間に関して明らかなエビデンスは無く、症状改善やD-dimer低下が一つの指標と考える。実際、4倍以上Dダイマーが上昇する患者では，ヘパリンによる抗凝固療法による死亡率の減少が報告されている（J Thromb Haemost. 2020;18(4):844-847）。
　直接経口抗凝固薬（DOAC）に関してエビデンスはないが、心疾患のためにすでにDOACを内服している70歳以上のCOVID-19発症例では、生命予後（p=0.01、log-rank検定）が良いとの後方視的検討結果が報告されている（Eur J Intern Med. 2020 Jul; 77:158-160.）。
　播種性血管内凝固症候群（DIC）治療薬トロンボモジュリンに関してもエビデンスはない。COVID-19症例ではD-ダイマーレベルが異常値を示すが， DICは明らかでない（Br J Haematol. 2020 Jun;189(6):1044-1049.）。両側びまん性の肺炎は、DICとは異なる肺特異的血管障害、肺血管内凝固症候群（PIC）と認識されており（Autoimmun Rev. 2020 Jun;19(6):102537.）、同薬剤の有効性については今後臨床試験が必要となる。

（回答日：2021/6/13）